Neuer Zahnersatz – was muß vor Beginn der Behandlung erledigt werden?
- Nach gründlicher Untersuchung bespricht der Zahnarzt alle relevanten Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten. Der Zahnarzt erstellt eine exakte Planung des ausgewählten neuen Zahnersatzes.
- Die zahnmedizinische Verwaltungshelferin erstellt aufgrund dieser Angaben den Heil- und Kostenplan (HKP) – dieser wird dem Patienten zugesendet.
- Der Patient unterschreibt den HKP (Feld »a« im dargestellten Muster) und sendet ihn ggfs. zusammen mit dem regelmäßig geführten Bonusheft an seine Krankenkasse.
- Ein Sachbearbeiter der Krankenkasse prüft den Plan und genehmigt ihn im Regelfall. Der genehmigte Plan wird an den Patienten zurückgesendet.
- Der Patient bringt den genehmigten Heil- und Kostenplan vor Beginn der prothetischen Behandlung mit in die Praxis.
Erläuterungen zum HKP-Formular anhand des dargestellten Musters
Feld a: „Erklärung des Versicherten“
Mit seiner Unterschrift in diesem Feld bringt der Patient zum Ausdruck, dass er bei der aufgeführten Krankenkasse Mitglied ist. Er bestätigt, dass er von seinem Zahnarzt über Art, Umfang und Kosten der für ihn sinnvollen Versorgung mit Zahnersatz sowie eventueller Alternativen informiert worden ist.
Mit seiner Unterschrift erklärt der Patient zudem, dass er die Durchführung der im Formular aufgeführten Behandlung wünscht.
- Dieses Feld muß vom Patienten unterschrieben werden bevor der HKP zur Genehmigung an die Krankenkasse gesendet wird.
Feld 1: „I Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan“
Dieses Feld ist vom Zahnarzt bzw. seiner Mitarbeiterin auszufüllen.
Jedem Zahn des menschlichen Gebisses ist eine bestimmte Zahl aus zwei Ziffern zugeordnet. Die erste Ziffer gibt Auskunft über die Lage des Zahnes im Mund (1= Oberkiefer rechts, 2 = Oberkiefer links, 3 = Unterkiefer links, 4 = Unterkiefer rechts). Die zweite Ziffer kennzeichnet die Lage des Zahnes in seiner Kieferhälfte. Dabei wird von vorne nach hinten durchgezählt (1 = mittlerer Schneidezahn, 8 = Weisheitszahn).
Über die unter „Erläuterungen Befund“ aufgeführten Kürzel wird in der mit „B“ (Befund) gekennzeichneten Zeile exakt Auskunft über die derzeitige Gebisssituation des Patienten gegeben.
Der derzeitige Gebisszustand berechtigt laut Kassenrichtlinien zur anteiligen Erstattung eines für diese Situation exakt festgelegten Zahnersatzes, welcher dem absolut „Notwendigen, Ausreichenden und Zweckmäßigen“ entspricht. Diese „Regelversorgung“ ist über die unter „Erläuterungen Behandlungsplanung“ aufgeführten Kürzel in der Zeile „R“ (Regelversorgung) dargestellt.
Da der Gesetzgeber bereits davon ausging, dass fast alle Patienten in ihrem eigenen Interesse einen hochwertigen Zahnersatz wünschen, der über die von der Krankenkasse anerkannte Minimalvariante hinausgeht, wurde auf dem Formular von Anfang an die Zeile „TP“ (Therapieplan) eingerichtet. Hier wird über die unter „Erläuterungen Behandlungsplan“ aufgeführten Kürzel dargestellt, welche Art von Zahnersatz tatsächlich angefertigt werden soll.
Feld 2: „II Befunde für Festzuschüsse“
Aus dem in der Zeile „B“ aufgeführten Gebisszustand ergibt sich die unter „R“ dargestellte Minimal- oder „Regelversorgung“. Diese ist Grundlage für die hier als anrechnungsfähig betrachteten „Festzuschüsse“.
Die Festzuschüsse berücksichtigen exakt nach Kassenrichtlinien festgelegte Leistungen, die zur Erstellung der vorgegebenen Regelversorgung erforderlich sind.
- Relevant für die Berechnung des Ihnen zustehenden Erstattungsbetrages ist somit nicht die tatsächlich durchgeführte Behandlung, sondern die von der Krankenkasse einheitlich festgelegte Minimalversorgung bei Ihrem Gebisszustand!
Feld 3: „III Kostenplanung“
Hier wird aufgelistet, wie hoch die Kosten für den tatsächlich herzustellenden, also dem im Behandlungsplan in der Zeile TP dargestellten Zahnersatz sind.
Die gesamten Behandlungskosten ergeben sich als Summe aus dem zahnärztlichen Honorar (Kassen- und Privatleistungen (BEMA und GOZ)) sowie der Kosten für Material und zahntechnisches Labor.
Feld 4: „IV Zuschussfestetzung“
Den unter II aufgeführten Festzuschüssen für die Minimalversorgung sind exakt bestimmte Geldbeträge zugeordnet.
Ist ein Bonusheft regelmäßig geführt, kann sich die Erstattung um bis zu 30% erhöhen.
Unter bestimmten Voraussetzungen, die Ihre Krankenkasse auf Antrag genau prüfen wird, kann die Härtefallregelung gelten. Dem Härtefall wird der doppelte Festzuschuss gewährt.
In diesem Feld können Sie unter „vorläufige Summe“ entnehmen, wieviel die Krankenkasse bezahlen wird.
Unterschrift und Stempel in dem freien Feld zeigen die definitive Genehmigung des Plans und erlauben den Behandlungsbeginn.
Feld 5: „V Rechnungsbeträge“
Nach Eingliederung des Zahnersatzes und Ende der Behandlung wird der Heil- und Kostenplan abgerechnet.
Unter „Rechnungsbeträge“ werden die endgültigen Summen für zahnärztliches Kassen- (BEMA) und Privat- (GOZ) Honorar, sowie alle Material und Laborkosten aufgelistet.
Daraus ergibt sich die „Gesamtsumme“.
- Diese Gesamtsumme abzüglich dem unter „2“ bewilligten Festzuschuss ergibt den „Versichertenanteil“, d. h. den von Ihnen zu zahlenden Betrag.
Feld b: „Gutachterlich befürwortet“
Ihre Krankenkasse kann vor der Genehmigung eines Heil- und Kostenplans verlangen, dass ein Gutachter Ihre Zähne und gegebenenfalls auch Röntgenaufnahmen in Augenschein nimmt und über die Richtigkeit der geplanten Versorgung entscheidet.
In den letzten Jahren hat die Anzahl dieser Begutachtungen bei Planungen mit mehr als 4 Zähnen stark zugenommen!
Sie bedeutet keinesfalls, dass ihrem Zahnarzt in der Planung ein Fehler unterlaufen ist, sondern zeigt ein im Vergleich zu früher deutlich höheres Kontrollbedürfnis seitens der Krankenkassen.
Welchen Zweck hat das HKP-Formular?
Das Formular »Heil- und Kostenplan« (HKP) enthält alle nach Kassenrichtlinien wichtigen Informationen über die geplante Behandlung.
- Die Krankenkasse kann dem Plan entnehmen, wie der derzeitige Gebisszustand des Patienten ist und welcher Zahnersatz bei ihm geplant ist.
- Der Zahnarzt kann dem genehmigten Formular entnehmen, welche Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet werden.
- Der Patient kann dem Formular entnehmen wie hoch die geschätzten Behandlungskosten insgesamt sein werden und wie hoch die Erstattung durch seine Krankenkasse definitiv sein wird.
Sehr gerne erläutern wir Ihnen ausführlich die in Ihrem Heil- und Kostenplan aufgeführten Positionen!
Sprechen Sie uns gerne an, wenn Ihrerseits weitere Fragen bestehen.
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